Hintergrundwissen zu GOZ und GOÄ und Privatabrechnung von Medizin in Deutschland

medizinische Notwendigkeit

Wenn ein Kostenerstatter die medizinische Notwendigkeit einer Leistung bestreitet, so kann er damit auch mal Recht haben.

Allerdings steckt eventuell doch dahinter, dass für den Versicherer die Erstattungspflicht in der Regel erlöschen dürfte, wenn etwas nicht medizinisch notwendig gewesen sein sollte. 
Hat der Versicherer gar keinen Einblick in die Behandlungsunterlagen - was heute noch die Regel sein dürfte - dann kann man evtl. schon ahnen woher die Motivation stammt, die Notwendigkeit zu bestreiten.

Für die Festlegung, ob etwas medizinisch notwendig ist, bedarf es i.d.R. mehrerer Dinge:

• persönliche Untersuchung des Patienten ,
• medizinische Approbation (Berufsabschluss als Arzt oder Zahnarzt).

Wenn eine Krankenversicherung den Verdacht äußert, etwas sei nicht medizinisch notwendig, darf man sie daher fragen, woran sie dies festmacht und sollte ggf. bis zum Beweis auf einer Erstattung nach Vertrag bestehen.

Wenn Mediziner*innen eine Rechnung nach GOZ oder GOÄ ausstellen, dann entspricht diese bereits einer Notwendigkeitsbescheinigung. Denn ihnen(der eine medizinische Approbation besitzten und Patient*innen untersucht haben) ist bewusst, dass Leistungen nach diesen Gebührenordnungen nur bei bestehender medizinischer Notwendigkeit berechnet werden dürfen (oder als Leistungen auf Verlangen gekennzeichnet sein müssen).

Das bedeutet, dass eine Versicherung, die hier die Leistungen bestreitet, bereits mit der Rechnung nach GOZ/GOÄ eine Bescheinigung in Händen hält, die ärztlich bestätigt, dass eine medizinische Notwendigkeit besteht.

Die Versicherung könnte nun sagen, der/die Behandler*in sei finanziell an der Abrechnung interessiert, das muss aber auch so sein, denn Praxen müssen existieren können, immer aber hat hier eine Heilbehandlung stattgefunden, es wurde also geleistet. Aber ist die Versicherung ist erkennbar ausschließlich finanziell interessiert. Zudem hat sie die Möglichkeit, Mediziner*innen, in deren Abrechnungen sie Betrug wittert, selbst zu verklagen.

 

Es ist jedoch nun nicht Aufgabe von Versicherten, nochmals die medizinische Notwendigkeit bestätigen zu lassen, eine erste Bestätigung wurde mit der Liquidation der Praxis oder mit dem Heil- und Kostenplan vorgelegt.

Will die Krankenversicherung dies nun bestreiten und deswegen nicht zahlen, so sollte sie es beweisen. 
Hierfür steht als einziges unabhängiges Verfahren die persönliche Begutachtung durch einen unabhängigen Gutachter der Zahnärztekammern zur Verfügung.

Die häufig ausgeführte "Begutachtung" durch beratende Zahnärzt*innen einer Privatversicherung hat immer ein "Geschmäckle": Diese Zahnmediziner*innen machen das vermutlich regelmäßig für diese Versicherung. Auch, wenn Selbstädnigkeit vorliegen sollte, besteht doch hier schon dem Augenschein nach kaum mehr eine Neutralität. Außerdem wird dieser beratende Zahnarzt nur sehr selten den Versicherten persönlich untersuchen.

Daher ist ihm die Feststellung einer medizinischen Notwendigkeit rechtlich vermutlich gar nicht möglich, es kann höchstens eine Verdachtsäußerung gemacht werden, die jedoch die Feststellung der eigentlichen Behandler*innen kaum aushebeln kann.

Hat eine Privatversicherung also tatsächlich Gründe für den Verdacht, hier würde eine Art Betrug vorliegen, indem eine nicht medizinisch notwendige Leistung als notwendige Leistung deklariert wird, um eine Versicherungserstattung zu erhalten: Warum scheut sie dann das Kammergutachterverfahren, sie muss ihren eigenen beratenden Zahnarzt ja auch bezahlen und das Ergebnis ist kaum etwas wert?

Textbaustein zur medizinischen Notwendigkeit

Sehr geehrte Damen und Herren,

Sie bestreiten die medizinische Notwendigkeit einiger Leistungen.

Für die Festlegung der medizinischen Notwendigkeit bedarf es

• einer körperlichen Untersuchung von Patient/Patientin,  
• einer medizinischen Approbation des/r Feststellenden.

Wer eine medizinische Indikation (Behandlungsbegründung) feststellen will, ohne approbiert zu sein (z.B. Versicherungssachbearbeiter*innen), setzt sich persönlich ggf. dem Risiko der Ausübung der Heilkunde ohne Erlaubnis aus, das wäre strafbar!
(Bedenken Sie auch die juristischen Folgen der Verhinderung einer medizinisch notwendigen Behandlung!)

Sie halten mit den Heil- und Kostenplan / der Rechnung bereits eine Bescheinigung meines/r Behandlers/in Händen, die eine medizinische Notwendigkeit bestätigt, denn nur medizinisch notwendige Leistungen dürfen nach GOZ / GOÄ abgerechnet werden (so lange es sich nicht um gekennzeichnete Leistungen auf Verlangen handelt). Ich habe somit meinen Beweis bereits vorgelegt.

Wollen Sie nun anführen, dass mein/e Arzt/Ärztin etwa aus finanziellem Interesse nicht notwendige Leistungen quasi als Beihilfe zum Versicherungsbetrug als medizinisch notwendig deklariert habe, so müssen Sie sich darüber im Klaren sein, dass Ihr Schreiben selbst Ihr eigenes finanzielles Interesse offen legt, ohne dass man erkennen könnte, auf Basis welcher Rechtsbefugnis Sie sich im Stande sähen, eine medizinische Notwendigkeit ohne Untersuchung des/r Patienten/Patientin zu bestreiten. Mein/e  Zahnarzt/Zahnärztin ist approbiert und hat mich untersucht. Er /Sie hat mich untersucht und kann mir medizinisch helfen, weder Sie noch "beratende Zahnärzt*innen" ihres Hauses können oder dürfen dies.

Daher fordere ich Sie auf, umgehend eine Erstattungszusage zu erteilen oder eine/n UNABHÄNGIGE/N Gutachter/in der Zahnärztekammer hinzuzuziehen, um Ihren Verdacht zu belegen.
Die Einschaltung wiederholt von Ihnen bezahlter  "beratender Zahnärzt*innen", deren Unabhängigkeit daher fraglich sein dürfte und die mich wohl kaum zur körperlichen Untersuchung auf Ihre Kosten einladen würden, lehne ich ab / würde ich bei negativem Bescheid anfechten. 
In diesem Zusammenhang mache ich Sie auch darauf aufmerksam, dass selbst die Diagnostik eines Röntgenbildes nach Röntgengesetzgebung eine persönliche Untersuchung des/r Patienten/in voraussetzt. 
Eine alleinige Beurteilung auf Basis von Unterlagen kann also die erfolgte Feststellung der medizinischen Notwendigkeit durch meine Zahnarztpraxis nicht widerlegen.

Der BGH hat überdies als medizinisch notwendig alles festgelegt, das "zum gegebenen Zeitpunkt geeignet erscheint, ein Leiden zu lindern oder zu heilen ... auf Kostengesichtspunkte kommt es dabei nicht an."

Einer durch Sie oder von Ihnen bezahlte Mediziner*innen vorgeschlagenen alternativen und billigeren Behandlung muss ich daher nicht zustimmen und dürfte trotzdem meinen Erstattungsanspruch laut unserem Vertrag behalten!

Sollten Sie weiterhin meinen Leistungsanspruch ablehnen, gehe ich davon aus, dass Sie letztendlich ggf. die Kosten meiner Fachanwaltskanzlei für Medizinrecht übernehmen.

Bundesregierung und Bundesrat als Verordnungsgeber

Bestimmend für Inhalt der Gebührenordnungen und Bewertung der Leistungsvergütung darin ist schon immer die jeweilige Bundesregierung gemeinsam mit dem Bundesrat, der Versammlung der Landesregierungen also. 

Zu den Beratungen wurden sowohl die Beihilfestellen, Unternehmen des Verbandes Privater Krankenversicherer (PKV-Verband), Bundeszahnärztekammer, Berufsverbände, Bundesärztekammer und andere Gruppierungen gehört.

Die Bundeszahnärztekammer fordert für den zahnärztlichen Bereich seit vielen Jahren eine gründliche Änderung der GOZ, zumal 

• trotz Verankerung einer entsprechenden Vorschrift die jährliche Anpassung der Honorare und damit auch der Erstattungen für Versicherte seit 1987 ausgebleibt,  
• die vergleichende Abrechnung neuer und nicht enthaltener Leistungen nach §  6 GOZ `88 überwiegend auf heftige Gegenwehr von Kostenerstattern trifft und  Versicherte die Zahnarztpraxen dazu drängen, die neuen Verfahren nicht mehr  abzurechnen.

Die zu 2012 überarbeitete GOZ hat in weiten Teilen die Honorarhöhen von 1987 beibehalten, Positionen gestrichen, wenige neue hinzugefügt, die jedoch überwiegend nicht kostendeckend erbringbar sind.

Jedoch: Zahnärzte und Zahnärztinnen haben nach der GOZ abzurechnen, Versicherer erstatten nach diesen uralten Gebührensätzen, können die Beiträge jedoch jährlich selbst erhöhen ...